Os antidepressivos que atuam na serotonina e na noradrenalina, conhecidos tecnicamente como inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN), incluem principalmente a venlafaxina e a duloxetina.

Esses medicamentos aumentam a disponibilidade de serotonina e noradrenalina no cérebro e são utilizados no tratamento da depressão e de alguns transtornos de ansiedade, entre outras condições.

Quando o assunto é o uso de antidepressivos durante a gestação, uma das principais preocupações é o risco de malformações no bebê. Em comparação com os antidepressivos que atuam predominantemente na serotonina, como os ISRS, existem menos estudos sobre os ISRSN. Ainda assim, os dados disponíveis sugerem um perfil de segurança reprodutiva semelhante.

E quanto ao risco de malformações congênitas?

Os estudos disponíveis, de forma geral, são tranquilizadores.

Um estudo publicado em 2015, que reuniu dados de oito grandes coortes, avaliou mais de 3.000 exposições à venlafaxina e cerca de 700 à duloxetina. Não foi encontrada associação entre o uso desses medicamentos no primeiro trimestre e um aumento do risco de malformações congênitas maiores.

Algumas revisões e meta-análises encontraram inicialmente associações entre o uso de ISRSN e determinadas malformações específicas. Porém, um aspecto importante apareceu quando os pesquisadores passaram a considerar a doença psiquiátrica materna nas análises: essas associações diminuíram.

Isso é relevante porque mulheres que utilizam antidepressivos durante a gestação podem apresentar quadros de depressão ou ansiedade mais graves ou recorrentes. Portanto, parte do risco observado em alguns estudos pode estar relacionada à própria condição materna, e não necessariamente ao medicamento. Esse fenômeno é conhecido como confundimento por indicação.

Uma meta-análise publicada em 2022 comparou mulheres expostas a ISRSN tanto com mulheres não expostas quanto com mulheres que tinham indicação para tratamento com antidepressivos, mas não os utilizavam. O resultado não mostrou aumento significativo do risco global de malformações congênitas com a exposição no primeiro trimestre. Um aumento inicialmente observado nas malformações cardíacas também deixou de ser estatisticamente significativo após o ajuste para a doença psiquiátrica materna.

Venlafaxina

Os dados sobre a venlafaxina são relativamente amplos, mas alguns estudos apresentaram resultados diferentes.

Um grande estudo de coorte publicado em 2020 encontrou uma associação entre o uso de venlafaxina e maior risco de malformações quando comparado a outros antidepressivos. Entretanto, os próprios autores destacaram que os resultados precisam ser replicados e que o estudo conseguiu controlar apenas parcialmente o confundimento relacionado à indicação do tratamento.

Por isso, esse resultado isolado precisa ser interpretado dentro do conjunto de evidências disponíveis.

Duloxetina

A duloxetina possui uma quantidade crescente de dados sobre sua utilização durante a gestação, inclusive estudos que levam em consideração a doença psiquiátrica materna.

Os estudos mais recentes e as revisões sistemáticas disponíveis não demonstram, de forma consistente, aumento significativo do risco de malformações congênitas maiores ou natimortalidade associado ao uso da duloxetina.

Existem outros riscos durante a gestação?

Mesmo quando não há aumento significativo do risco de malformações, alguns outros desfechos precisam ser considerados.

Adaptação do recém-nascido

O uso de duloxetina e de outros ISRSN, principalmente no final da gestação, pode estar associado a um pequeno aumento do risco de sintomas de adaptação neonatal.

Esses sintomas são geralmente transitórios e podem incluir alterações como irritabilidade, tremores, dificuldade para se alimentar ou alterações respiratórias. A presença desses sintomas não significa que o bebê tenha uma doença permanente, mas pode exigir observação após o nascimento.

Hemorragia pós-parto

Existe também evidência de um pequeno aumento do risco de hemorragia pós-parto associado ao uso de duloxetina próximo ao parto.

Esse é um fator que deve ser considerado pela equipe que acompanha o parto, especialmente quando existem outros fatores de risco para sangramento.

Hipertensão gestacional

Outro aspecto que merece atenção é a pressão arterial.

Estudos associam o uso de ISRSN a um maior risco de hipertensão gestacional. Em um estudo com 686 mulheres, o uso de ISRSN após 20 semanas de gestação esteve associado a maior risco de hipertensão gestacional, enquanto os ISRS não apresentaram essa associação no mesmo estudo.

Além disso, entre mulheres que utilizavam venlafaxina ou estimulantes do tipo anfetamina, o risco pareceu ser mais frequente com doses mais elevadas.

Por esse motivo, o acompanhamento da pressão arterial é especialmente importante durante a gestação.

O que precisamos levar para a prática?

Os dados disponíveis atualmente sugerem que venlafaxina e duloxetina não aumentam de forma consistente o risco global de malformações congênitas maiores, especialmente quando consideramos adequadamente a doença psiquiátrica materna.

Isso não significa que sejam medicamentos completamente isentos de riscos. Pode existir um pequeno aumento de alguns desfechos, especialmente sintomas de adaptação neonatal e, no caso da duloxetina, hemorragia pós-parto. O uso de ISRSN também merece atenção em relação à hipertensão gestacional.

Mas existe outro lado dessa decisão: a depressão e os transtornos de ansiedade não tratados também podem trazer consequências para a gestante e para a gestação.

Por isso, a decisão de iniciar, manter, trocar ou interromper um antidepressivo durante a gestação deve ser individualizada. É preciso considerar a gravidade da doença, o histórico de recaídas, o medicamento utilizado, a dose, as alternativas disponíveis e os riscos associados à interrupção do tratamento.

Quando o tratamento é necessário, o objetivo não é simplesmente “não usar medicamentos”, mas encontrar a estratégia que ofereça o melhor equilíbrio possível entre benefícios e riscos para aquela mulher e aquela gestação.

O acompanhamento médico deve ser próximo durante a gestação e no pós-parto.

Nunca interrompa um antidepressivo por conta própria.

Texto feito com base no artigo publicado aqui.